病歷對(duì)于病人來說是很重要的，病歷的制作也還是比較重要的，病歷的質(zhì)量評(píng)估也是很重要的一件事情，如果要做質(zhì)量評(píng)估的話，也還是有質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的，所以住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)？下面小編給大家介紹一個(gè)相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)。
一、住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)
1、基本項(xiàng)目填寫完整準(zhǔn)確。
2、門（急）診診斷、出院診斷、醫(yī)院感染名稱、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英文對(duì)照。
3、出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序。
4、按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確分類。
5、入院時(shí)情況、出院情況按要求填寫。
6、藥物過敏、血型，hbsag、hcv-ab、hiv-ab、輸血反應(yīng)、輸血品種逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。
7、麻醉方式、切口愈合等級(jí)按實(shí)際情況填寫。
8、診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限、按實(shí)際情況填寫。
9、醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)由各級(jí)醫(yī)師親自簽名。
10、按照各省級(jí)衛(wèi)生行政部門增加的首頁項(xiàng)目要求認(rèn)真填寫。
1、首頁空白。 單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）
2、門（急）診診斷填寫錯(cuò)誤或漏填 5分
3、入院診斷填寫錯(cuò)誤或漏填 5分
4、出院診斷填寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng) 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
5、主次診斷選擇錯(cuò)誤 3分
6、出院次要診斷中有重要遺漏 2分/項(xiàng)
7、出院診斷名稱填寫不全 2分/項(xiàng)
8、診斷未按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（icd-10）進(jìn)行正確分類 2分/項(xiàng)
9、診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫 1分/項(xiàng)
10、入出院情況填寫錯(cuò)誤或遺漏 2分/項(xiàng)
11、有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫或填寫不全 2分
12、藥物過敏空白或填寫有錯(cuò)誤 2分
13、hbs-ag填寫錯(cuò)誤或漏填 2分
14、hcv-ab填寫錯(cuò)誤或漏填 2分
15、hiv-ab填寫錯(cuò)誤或漏填 5分
16、血型填寫錯(cuò)誤 單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）
17、血型漏填 2分
18、輸血品種或輸血量填寫錯(cuò)誤或漏填 2分
19、輸血反應(yīng)填寫錯(cuò)誤或漏填 2分
20、搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫 1分
21、隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫 0.5分
22、麻醉方式錯(cuò)填或漏填 2分
23、切口愈合錯(cuò)填或漏填 1分/項(xiàng)
24、手術(shù)操作名稱錯(cuò)填 5分/項(xiàng)
25、手術(shù)操作名稱漏填 2分/項(xiàng)
26、手術(shù)時(shí)間錯(cuò)填或漏填 1分/項(xiàng)
27、基本項(xiàng)目空白或填寫不全 3分/項(xiàng)
二、住院病歷包括哪些內(nèi)容
根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷包括門(急)診病歷和住院病歷，二者應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。
住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見等。
三、住院病歷是怎么分類的
病歷資料是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷，屬于書證的一種。病歷資料不僅可以證明醫(yī)患關(guān)系的存在，也是全部診療過程的證明，是判斷醫(yī)院是否應(yīng)對(duì)患者的身體或健康受到傷害承擔(dān)責(zé)任的重要甚至是惟一的證據(jù)材料，在醫(yī)療糾紛的解決中作用至關(guān)重要。
1、從內(nèi)容上說，病歷資料分兩大類?？陀^病歷資料和主觀病歷資料。客觀病歷資料是客觀記載患者病情、檢查、治療等情況的資料，主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄及其他病歷。主觀性病歷資料指醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員通過對(duì)患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、討論提出的診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病以及診治情況的主觀認(rèn)識(shí)，一般包括病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)討論記錄、疑難病歷討論記錄、死亡病歷討論記錄等內(nèi)容。
2、從保管形式上說，病歷資料也分為兩類。
第一是患者自行保管的病歷資料。沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(急)診病歷檔案的，患者就診的門(急)診病歷等由患者自行保管，患者有責(zé)任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病歷上涂改、添加等。如果患者丟失自行保管的病歷資料，可能會(huì)因?yàn)闊o法證明醫(yī)院診療存在過錯(cuò)而面臨敗訴。筆者曾代理過這樣一起糾紛：田某和北京某醫(yī)院發(fā)生了醫(yī)療糾紛，但因?yàn)樘锬硜G失了由其自行保管的門診病歷，使得其與醫(yī)院之間是否存在醫(yī)患關(guān)系無法確定，更無從認(rèn)定醫(yī)院的診療行為與田某目前的損害后果之間是否存在因果關(guān)系等，法院因田某舉證不能而判決駁回其訴訟請(qǐng)求。
第二是醫(yī)院保管的病歷資料。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院負(fù)有提供由其保管的病歷原件的義務(wù)。在醫(yī)療糾紛訴訟中，如果因醫(yī)院對(duì)病歷保管不力，導(dǎo)致無法提供病歷原件以證明醫(yī)院診療無過錯(cuò)的，醫(yī)院要承擔(dān)對(duì)其不利的后果。北京大紅門醫(yī)院就曾在一起醫(yī)療糾紛訴訟中，因?yàn)閬G失患者病歷而導(dǎo)致舉證不能，被判賠償患者近十萬元。
以上就是小編關(guān)于住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)介紹，住院質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是有相應(yīng)的管理制度的，也是有規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)的，對(duì)于這些其實(shí)是可以好好的去了解一下這方面的規(guī)定的，如果有不明白的可以咨詢律師。