近年來，國家密集發(fā)布一系列醫(yī)療健康政策，尤其是《健康中國2030規(guī)劃綱要》把醫(yī)療健康提升到了國家戰(zhàn)略層面，之后一系列圍繞此戰(zhàn)略目標的政策密集發(fā)布，遠程醫(yī)療、區(qū)域協(xié)同、分級診療、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康的概念初步成型。《“十四五”全面醫(yī)療保障規(guī)劃》《“十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設(shè)實施方案》《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》《關(guān)于進一步完善預約診療制度加強智慧醫(yī)院建設(shè)的通知》等政策促進醫(yī)院信息化、遠程醫(yī)療等智慧醫(yī)療發(fā)展。
電子病歷也叫計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄。它是用電子設(shè)備(計算機、健康卡等)保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息，是病歷的一種記錄形式，包括門(急)診病歷和住院病歷。電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng)。
電子病歷數(shù)據(jù)既包含患者情況的文本描述等非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，也包含檢查、檢驗報告等結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。針對具體的患者，電子病歷主要包括入院記錄、病程記錄(包括首次病程記錄和其他病程記錄等)、檢查報告、檢驗報告、治療記錄(如手術(shù)記錄等)以及出院小結(jié)等。電子病歷記錄了患者的重要診療信息，具有為臨床決策、臨床科研以及運用管理提供巨大支持的潛力。隨著新一代信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集、抽取、存儲以及處理能力增長迅速。面對海量醫(yī)療信息，數(shù)據(jù)挖掘等理論方法將助力電子病歷的分析及利用，更好地為相關(guān)決策提供支持。
電子病歷在信息系統(tǒng)的融合升級加載作用下，可以快速提升患者的就診效率，避免了重復醫(yī)療、過度醫(yī)療，減少了醫(yī)療資源的浪費，改善了患者的就醫(yī)體驗。醫(yī)生也可以根據(jù)電子病歷中實時的患者情況對治理方案進行調(diào)整，實現(xiàn)更好的治療效果。
電子處方是電子病歷的重要組成部分。處方流轉(zhuǎn)是指將執(zhí)業(yè)醫(yī)生開具的電子處方在醫(yī)院、零售藥房、醫(yī)療保險等不同機構(gòu)間流轉(zhuǎn)，以支持處方外配、患者購藥、醫(yī)保結(jié)算等業(yè)務。電子病歷可為處方開立提供全面的健康信息，同時對電子處方以及流轉(zhuǎn)過程信息進行存證，并在網(wǎng)絡醫(yī)院、個人、藥房以及醫(yī)保機構(gòu)之間實現(xiàn)可信共享。醫(yī)療保險機構(gòu)可直接從患者那里獲得經(jīng)過驗證的即時電子病歷信息，以提高醫(yī)保審核與賠付的準確性。
隨著以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷推進，智慧醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展，特別是在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，智慧醫(yī)院改善了醫(yī)療服務成果，滿足人民群眾就醫(yī)需求等方面發(fā)揮了積極作用。
電子病歷的使用和開發(fā)利用將成為一種趨勢。但當前電子病歷還處于建設(shè)階段，電子病歷的應用水平比較低。未來，技術(shù)進步助推醫(yī)院智慧化建設(shè)、技術(shù)進步實現(xiàn)醫(yī)院智慧化建設(shè)，物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能等技術(shù)助力醫(yī)療衛(wèi)生、服務社會民生。